各乡镇人民政府，县政府各部门，省市直各单位：

《彰武县县级公立医院支付制度改革按病组付费实施方案（试行）》业经十八届政府第四十二次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

彰武县人民政府办公室

2019年11月22日

(此件公开发布)

彰武县县级公立医院支付制度改革按病组

付费实施方案（试行）

为加快推进医保支付方式改革，有效控制我县医保补偿费用过快增长，提高医保基金使用效率，保障医疗保障事业的健康持续发展，切实减轻参保患者经济负担，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，经研究决定，在县级公立医院开展按疾病诊断相关分组（以下简称“病组”）付费（DRGs）试点工作，确定彰武县人民医院、彰武县第四人民院、彰武县中医院作为职工医保支付方式改革按病组付费单位，确定彰武县人民医院、彰武县第四人民院、彰武县中医院、彰武县妇幼保健院、彰武县第二人民医院做为城乡居民医保（新农合、城镇居民医保）支付方式改革按病组付费单位。根据我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，积极推进医保支付方式改革，结合彰武县级公立医院管理水平和服务能力等实际情况，探索建立县级公立医院医保费用自我约束机制，控制费用过快增长，积极为参保患者提供合理医疗服务，提高参保居民受益程度，确保医保基金安全有效使用。

二、基本原则

（一）覆盖全部住院病例；

（二）覆盖全部住院病种；

（三）动态调整付费标准；

（四）兼顾多方利益，强化医疗质量监管。

三、主要目标

（一）积极配合县级公立医院改革，建立有效的运行补偿机制。

（二）建立县级公立医院医疗费用的自我约束机制和付费与服务风险共担机制，有效控制医疗费用不合理增长。

（三）规范医疗行为，确保医疗安全，进一步提高服务质量和水平。

（四）提高参保患者的受益程度和满意度。

四、实施内容

以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际，对住院患者进行疾病诊断分组，测算每组各段疾病的付费标准，经办机构按每组各段疾病规定的付费标准和所占比例与医院结算。病人出院后按实际发生费用和规定补偿比例与医院结算。

（一）疾病分组

遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，依据病案系统基本信息中的手术操作名称，将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类两个大类，有儿科的县级公立医疗机构在疾病诊断分组时，分为手术组、非手术组和儿科组；在每个大类下，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。为引导医院降低剖宫产率，正常分娩和剖宫产可合并成组。

（二）分段测算付费标准

汇总各医院2018年住院收据信息，将每组数据进行分段，分段方法为：将每组费用按照由高到低的顺序进行排序，计算出该组住院费用的平均值，将前10%的病例作为高费用段，将住院费用在平均值以下的病例作为低费用段，介于高费用段和低费用段之间的病例作为中费用段。每组各段算数平均值等于该段住院费用之和除以该段病例数。每组各段例数构成比等于该段病例数与该组病例数比值。医院按疾病分组付费补偿比等于医院当年垫付医保患者住院费用之和除以医保患者住院总费用。

从疾病组每段中抽取m份病历，审核医疗和服务项目，如果有n个病历存在不合理医药费用，共计∑元，那么∑/n称为估计平均数。在县医疗保障局组织下，医疗保险经办机构与县级公立医院对估计平均数展开谈判，协商出的数值被确认为误差。算术平均数减去误差等于疾病组每段付费标准。

（三）补偿与结算

医院按实际发生费用与病人结算。医保经办机构按付费标准与医院结算，根据考核结果拨付结算资金。

1.医院对参保住院病人进行补偿

参保住院病人补偿金额=实际发生额按照现行报销政策按比例算出的费用。

2.医疗保险经办机构与医院进行结算

每一住院病人基金付费标准=每一住院病人所属病种分组的付费标准×住院规定补偿比。

（1）住院规定补偿比按照结算年度实际住院补偿比确定。

（2）每季预拨90%垫付资金。

3.补偿结算说明

（1）医保经办机构要加强对医院的监管，杜绝放宽住院标准、挂床住院、推诿病人及不合规转院等情况。密切关注各段构成比变动情况，如果低费用段比值降低了5%以上或高费用段比值升高了5%以上，要重新计算各段构成比值。

（2）对于医院正在开展的和未来拟开展的新项目，医院必须到医疗保险经办机构办理备案，协商支付标准和支付办法。

（3）住院期间严禁病人到门诊交费、院外购买药品或耗材等手段降低住院费用。

（4）自费比例超过10%的部分医疗保险经办机构不予结算。

（5）入院后因不同疾病连续在两个科室住院的，可按两次住院结算。

（6）因特殊原因住院满60天时，可以申请据实结算。

（7）各县级公立医院住院人次数不允许超过上年度的10%，特殊情况下若超过10%，医院应上报县医疗保险经办机构，视情况医疗保险经办机构与县级公立医院协商解决。

（8）若补偿年度的医保政策有所调整，年终与医院结算协商解决。

（9）各医院要严格控制转诊率，转诊率作为各医院考核主要指标，即以上年度为基数，若超出则适当减分，若下降则把下降部分增加疾病所在组的重度组，适当增加其所占比例。

（10）对于特殊病例，即费用低于每床日费用和高于测算年度高值费用10000元以上（结算标准5倍以上）的，则据实结算。

（11）对于危、重、急抢救及输血抢救和肾透析患者的可申请据实结算。

（12）建立疾病分组付费标准动态调节机制，付费标准每年增长幅度不低于当地CPI,不高于医保资金增长幅度县级医疗机构所占比重。

五、实施步骤

（一）准备阶段

成立支付方式改革组织体系，起草工作方案，收集基线数据，确定付费标准，进行宣传和业务培训。

（二）正式实施阶段

进入正式实施阶段，县级公立医院全面执行按疾病分组付费方式。自2019年1月1日起实行。

六、监督考核办法

（一）考核主体和对象

医疗保险经办机构负责对县级公立医院医保支付制度的实施过程和结果进行考核。

（二）考核形式

以客观资料查阅、复核、随访为主，将日常考核和定期考核有机结合起来。日常考核以医疗保险经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医疗保险经办机构组织人员按月或季度进行全面考核，稳定后可按半年进行考核。

（三）考核内容

主要分为：业务管理、服务管理、信息管理、政策宣传等重点工作，详见《县级公立医院按疾病分组付费考核标准》，即附件3。

（四）考核结果应用

考核结果与基金拨付挂钩，考核结果95分及以上的，全额拨付，低于95分的，每低一个百分点扣拨付资金的1%。试行期间可不扣款。

七、工作要求

（一）健全组织，明确分工。为加强医保支付方式改革工作领导，及时研究解决改革推进中出现的困难和问题，成立由分管县长任组长的彰武县医保支付方式改革领导小组，小组成员及职责分工如下：

县政府办：做好综合协调，负责实施方案的审核和印发。

县医疗保障局：负责医保支付方式改革的总体部署，管理县级公立医院改革相关配套措施的组织实施，加强对县级公立医院的监管。

县财政局：做好医保基金的筹集、划拨、监督工作；落实县级公立医院财政补偿政策；指导医疗机构财务工作。

县市场监督管理局：加强对县级公立医院价格执行情况的监督检查，依法查处各种价格违法行为。

县卫生健康局：负责县级公立医院医疗服务质量及依法执业行为监管。

县医保经办机构：具体负责医保住院按疾病分组付费方式支付工作的组织实施、宣传培训和指导，对县级公立医院进行监督管理和考核。

（二）加强考核、监督与激励。在方案实施半年内要增加监测密度，待县级公立医院已经适应并步入正轨后，可采取常规监测。县医保经办机构要依据《县级公立医院按疾病分组付费考核标准》对县级公立医院进行考核管理，确保改革工作顺利实施。遵循“按月审核，按月（季）拨付，按季考核，按季（年）结算，超支不补，结余归己”的原则。按照签订的服务合同和考核办法，原则上每季度或每半年进行一次绩效考核，并出具考核报告。领导小组办公室根据考核结果对县级公立医院做出奖励、处罚、支付或问责等决定。

（三）加强培训，营造氛围。改革是利益的再分配，必然触及一些人的利益。各定点医疗机构要对支付方式改革的政策进行全员培训，使全体干部职工充分认识改革的现实性、必要性、重要性，鼓励大家积极参与、支持改革。同时，要制定合理的绩效考核与分配办法，保障医务人员的合理收入。

彰武县人民政府

2019年11月22日

关于《彰武县县级公立医院支付改革按病组付费实施方案（试行）》通知的政策解读