为做好全县基本医疗保险大病、慢性病门诊医疗管理服务，制定了《彰武县医疗保险大病、慢性病门诊医疗工作实施方案》（以下简称《方案》）。

一、出台背景

随着经济社会发展、生活方式的改变，以及不断加快、加重的老龄化，我国产生了一个庞大的大病、慢性病人群，部分疾病也正逐步从罕见病向常见的慢性病转变，大病、慢性病成为最主要的健康威胁和疾病负担。为切实保障大病、慢性病患者享受门诊医疗待遇，根据《关于印发阜新市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（阜医保发〔2019〕35号）、《关于印发阜新市基本医疗保险规定病种门诊医疗管理办法》（阜劳社发〔2009〕62号）规定，经十八届县政府第50次常务会议讨论通过制定本《方案》。

二、主要内容

（一）申报流程

每季度首月初开始申报、体检，次月组织认定。申报人员到定点医疗机构经办窗口提供身份证、社保卡及相关材料并填写门诊大病、慢性病申报表。定点医疗机构负责组织申报大病、慢性病患者在规定的时间参加体检。

（二）体检认定

受委托定点医疗机构出具体检结果后，定点医疗机构向县医保局提出认定申请，经县医保局同意后，由专家认定组根据《阜新市城乡居民医疗保险规定病种门诊医疗慢性病认定标准》（附件1）作出慢性病门诊医疗待遇认定结论、根据门诊大病待遇申请人员提供的三级以上医疗机构或县人民医院住院确诊病历作出大病门诊医疗待遇认定结论，监督组负责对认定工作进行监督。此项工作将纳入稽核工作范围，医疗机构和专家认定组成员应实事求是，不得弄虚作假，县医保经办机构稽核人员将对此项工作全程不定期检查，如发现有违规行为，要追究相关人员责任，以确保门诊大病、慢性病认定工作规范、合理。另外，要为健康扶贫对象门诊大病、慢性病认定开辟绿色通道，在相关手续齐全的前提下优先给予认定。

（三）病种范围

1.大病病种

（1）恶性肿瘤放疗、化疗；（2）尿毒症透析治疗；（3）器官移植术后抗排斥治疗；（4）慢性再生障碍性贫血；（5）血友病。

2.慢性病病种

（1）糖尿病伴有严重并发症；（2）慢性肝炎肝功能明显改变或肝硬化；（3）慢性肾功能不全(氮质血症期)；（4）心功能不全(心衰Ⅱ°以上)；（5）肺结核活动期；（6）帕金森氏综合症；（7）系统性红斑狼疮；（8）心脏介入、搭桥术后抗凝治疗；（9）精神病；（10）脑出血留有严重后遗症；（11）脑血栓、脑梗塞留有严重后遗症；（12）冠心病(陈旧性心梗、心绞痛)；（13）艾滋病；（14）脑支架、肾支架；（15）原发性血小板减少症；（16）银屑病；（17）白塞氏病；（18）重症肌无力；（19）多发性硬化症；（20）儿童先天性心脏病；（21）甲状腺功能亢进；（22）甲状腺功能低下；（23）高血压Ⅲ期；（24）丙型肝炎(抗病毒治疗)；（25）类风湿性关节炎及强直性脊柱炎；（26）慢性阻塞性肺气肿；（27）布鲁氏杆菌病。

（四）享受待遇办法

1.门诊大病起付线标准、支付比例最高支付限额均按照住院规定执行，其中器官移植排斥治疗支付限额按月计算。

2.认定为门诊慢性病的患者，由其本人选择一家县域内定点医疗机构作为门诊慢性病就诊医院，选定的就诊医院当年不得变动。门诊医疗费实行按月结算，慢性病起付标准为每月30元（传染病、精神病不设起付标准）；统筹基金支付比例城镇职工75%，城乡居民50%；统筹基金每月最高支付限额城镇职工251元，城乡居民168元；其中儿童先天性心脏病（仅限于城乡居民）、甲亢、甲减及高血压统筹基金每月最高支付限额城镇职工85元，城乡居民60元；慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）每月最高支付限额城镇职工2000元，城乡居民1300元。

3.规定病种门诊医疗待遇按月支付，当月未就医或医药费未达到起付标准的不予支付，超过一年未就医者，视为自动放弃规定病种门诊慢性病资格，如需继续享受规定病种门诊慢性病医疗待遇应重新申报。

4.就医地点：城镇职工为彰武县人民医院、彰武县中医医院、彰武县第四人民医院；城乡居民为县域内二级以上公立医疗机构及乡镇卫生院。精神病患者选择精神专科医院门诊就医。

三、工作要求

1.县医保经办机构要充分利用电视台、彰武时讯、彰武医保微信公众号等媒体广泛宣传，让患有大病、慢性病的广大参保人员人人知晓这一政策及申报流程。

2.县医保经办机构委托两家定点医疗机构（县人民医院、县中医医院）组织由相关科室组成的医生团队对申报慢性病人员进行体检。

3.由医疗保障行政部门组织专家认定组（附件2）根据体检结果或申报人提供的近一年三级以上医疗机构住院病历作出认定结论。

4.由医保、卫健部门联合成立大病、慢性病门诊医疗认定工作监督组（附件3），对认定工作进行监督，由县医保局统一发放大病、慢性病门诊医疗证。

5.坚持实事求是的原则，本着严谨负责的态度，对全县城镇职工、城乡居民精准认定5种大病、27种慢性病门诊医疗患者。

彰武县人民政府办公室关于印发《彰武县医疗保险大病、慢性病门诊医疗工作实施方案》的通知