各乡镇人民政府，县政府各部门，省市直各单位：

《彰武县新农合意外伤害补偿业务委托商业保险机构经办实施方案》，业经十八届县政府第三十四次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。    

   
                   彰武县人民政府办公室

2019年5月23日

（此文件内容公开发布） 

彰武县新农合意外伤害补偿业务委托商业保险机构经办实施方案  

为积极探索建立新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）商业保险运行机制，进一步完善我县基本医疗保障体系，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)文件精神，结合我县实际，制定本方案。    

一、目的意义    

进一步缩短参保居民意外伤害医疗补偿周期，减少公共服务运行成本，确保意外伤害医疗补偿公平、透明、及时、合理，提升农合基金使用效率，积极创新新农合管理模式，加强新农合基金运转安全，确保新农合制度惠民、有效、持久。    

二、总体目标

按照“政府主导、基金安全、提高效率、保本微利”的原则，推行以“政府主导、合作经办、专业运作、便捷服务”为基本特征的医疗保障管理运行模式，充分发挥商业保险机构的专业优势，建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的新农合意外伤害补偿业务委托经办管理体制和工作机制，促进我县新农合事业平稳健康发展。

三、主要内容

（一）承办方式      

根据商业保险机构参与新农合经办服务的准入条件，引入竞争性谈判机制，通过公开招投标的方式，选择符合条件的商业保险机构以商业投保的方式经办全县参保居民意外伤害查勘和住院医疗费用补偿结算等工作，委托经办服务周期原则上不少于3年。县人力资源和社会保障事务服务中心医疗保障服务部（以下简称人社中心医保部）分年度与经办保险公司签订委托经办服务协议，并与经办公司实现意外伤害信息平台共享。    

（二）保险费管理      

1.保险费总额。2019年度全县新农合意外伤害保险委托经办按照新农合当年参保人数，缴费标准确定为25元/人/年，从新农合基金中划转。以后年度的委托经办保费根据上年度新农合意外伤害保费实际支出情况进行测算确定。

2.保险费划拨。全县新农合意外伤害补偿保险费由新农合经办机构一次性向经办保险公司划拨，划拨方式均为银行转账方式。经办保险公司应专款专用，严禁挤占挪用。

（三）成本费用控制        

经办保险公司在经营过程中，应坚持收支平衡、保本微利的原则。赔付额度超出保费金额，则超出部分由保险公司承担;反之结余部分则由保险公司留用。根据基金使用情况对下一年度投保的保费标准另行商议。    

（四）理赔服务      

确保与新农合及大病保险、医疗救助等补偿业务实行一站式办公，方便参保群众。对参保居民发生意外伤害的，在新农合定点医疗机构或县人社中心医保部认可的医疗机构支出的、符合我县新农合补偿政策的住院医疗费用，经办保险公司按照我县当年现行新农合意外伤害补偿政策给予补偿。补偿后剩余合规医疗费用，按新农合大病保险和医疗救助相关政策执行。    

（五）监督管理      

在合同履行期间，经办保险公司应严格遵守合同条款的规定，自觉接受县医疗保障局的管理监督，每年由县医疗保障局派人对医疗理赔案件进行不定期抽查，比例不低于10%，抽查结果报县医疗保障局。因经办公司过错造成保费错付、漏付、误付，由经办公司承担相应责任，并负责追缴保费，追回保费入保费专户，当年度如未追缴到位，则由经办保险公司自行承担，同时按每件1000元对经办公司进行处罚，处罚资金累计在下一年度保费缴纳中进行核减。另外，经办公司要细化服务措施，减少投诉率的发生，经办公司所承办业务合理投诉率不能超过2%/年，否则每超过0.1%处罚1000元，罚金在下年度保险费拨付中核减。    

四、工作要求

（一）强化组织领导。县医疗保障局负责对全县新农合意外伤害委托经办工作的统一领导、组织协调和监督检查。    

（二）强化责任落实。县医疗保障局和县人社中心医保部负责全县新农合意外伤害委托经办服务的保费测算和政策调整，对经办公司参与新农合经办服务进行业务指导和监督管理；财政局会同审计、监察部门对新农合基金的规范使用进行监督管理，确保新农合基金安全运行；各定点医疗机构对入院治疗的意外伤害患者要履行政策告知义务，详细病历记录；经办保险公司负责参保居民意外伤害的查勘与补偿结算工作，定期公示补偿情况，接受社会各界监督。

（三）强化舆论引导。县人社中心医保部、经办保险公司和各乡镇及各有关部门要通过发放宣传手册、张贴宣传标语、设置宣传栏等多种形式，广泛宣传新农合意外伤害委托经办服务的有关政策，确保政策家喻户晓、深入人心，努力营造良好的社会环境和舆论氛围。    

（四）提高服务水平。医疗保障局、人社中心医保部和经办保险公司要加强对经办人员的业务培训，针对委托经办的工作特点，不断完善管理措施，规范服务标准，简化服务流程，提高服务水平，助推新农合便民惠民工作再上新台阶。

关于《彰武县新农合意外伤害补偿业务委托商业保险机构经办实施方案》的政策解读