一、出台背景

医保基金付费方式改革是各级政府必须完成的一项工作。

2016年，《彰武县人民政府办公室关于转发县卫生和计划生育局 县财政局关于开展新型农村合作医疗县级公立医院支付制度改革按病组付费工作实施方案（试行）的通知》（彰政办发〔2016〕44号文件）正式下发，彰武县新农合正式启动DRGs按病组付费方式改革，经过2017年、2018年实际运行，基本收到了医保基金安全合理支付、患者及时住院结算、医院能够接受的效果。

2018年4月12日、13日，我县医保经办机构组织人员针对医保付费方式改革对我县县人民医院、中医院、第四人民医院走访调研，三家二级公立医院工作人员认为DRGs付费方式更能调动医务人员工作的积极性，变被动控费为主动控费，确保基金安全运行。并且新农合已经试运行DRGs付费方式两年多，效果很好。

我县城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合已经整合，而且医保基金有了充分结余，具备统一使用DRGS按病组付费方式条件。

2019年2月，我县医疗保障局成立后，积极推进医保支付方式改革，县医保局起草了《方案》，并经县政府常务会议研究通过。

二、主要内容

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，积极推进医保支付方式改革，结合彰武县级公立医院管理水平和服务能力等实际情况，探索建立县级公立医院医保费用自我约束机制，控制费用过快增长，积极为参保患者提供合理医疗服务，提高参保居民受益程度，确保医保基金安全有效使用。

（二）试点范围

县人民医院、县中医医院、县第二人民医院、县第四人民医院、县妇幼保健院五家二级公立医院。

（三）监督考核办法

1、考核主体和对象

医疗保险经办机构负责对县级公立医院医保支付制度的实施过程和结果进行考核。

2、考核形式

以客观资料查阅、复核、随访为主，将日常考核和定期考核有机结合起来。日常考核以医疗保险经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医疗保险经办机构组织人员按月或季度进行全面考核，稳定后可按半年进行考核。

3、考核内容

主要分为：业务管理、服务管理、信息管理、政策宣传等重点工作，详见《县级公立医院按疾病分组付费考核标准》。

4、考核结果应用

考核结果与基金拨付挂钩，考核结果 95 分及以上的，全额拨付，低于 95 分的，每低一个百分点扣拨付资金的 1%。试行期间可不扣款。

（四）组织领导

为加强医保支付方式改革工作领导，及时研究解决改革推进中出现的困难和问题，成立由分管县长任组长的彰武县医保支付方式改革领导小组，小组成员明确了职责分工。

彰武县人民政府办公室关于印发《彰武县县级公立医院支付制度改革按病组付费实施方案（试行）》的通知